Garanties professionnelles des fabricants/négociants de matériaux construction bois

Nous vous remercions de compléter ce formulaire d’assurance pour toute demande de cotation.
Ce questionnaire est un document confidentiel : sa signature ne vous engage pas à souscrire un contrat d’assurance.
Nous attirons votre attention sur l'importance des déclarations qui vont suivre. Elles doivent permettre à l'assureur d'apprécier les risques proposés.
Si ces derniers sont acceptés, ces déclarations serviront de base au contrat et en feront partie intégrante.

APPORTEUR

Ce cadre est réservé uniquement aux apporteurs

Etes-vous déjà un apporteur du réseau "Assumarisk'Group"? Oui Non

PROPOSANT

Société
Forme juridique :
Raison sociale :
Adresse de la société :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Fax :
Email :
Site web :
Code APE :
N° SIREN :
Ville RCS :
Date de création ou début d’activité :
Nom de la personne chargée de l'assurance :
Effectif moyen annuel :

Etes vous artisan inscrit au répertoire des métiers ? Oui Non

Représentant légal
Civilité :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse:
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Fax :
Email :
Nombre d’années d’expérience dans la profession :

Directeur technique
Civilité :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse:
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Fax :
Email :
Nombre d’années d’expérience dans la profession :

Appartenance à un groupe ? Holding ? Maison mère ?

Oui Non

RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX MATÉRIAUX DE CONSTRUCTION VENDUS

Activité :

Chiffre d'affaires total : €

NÉGOCIANT :
Il s'agit des produits, que vous achetez, puis revendez, sans y faire figurer votre nom, votre marque de fabrique ou tout autre signe distinctif de votre société ou établissement.
Chiffre d'affaires hors taxe (en €) :

Exercice	Année N (ou prévisionnel)	Année N-1	Année N-2	Année N-3
Chiffre d'affaires

Chiffre d'affaire d'activité "bois" (Année N) : %

Chiffre d'affaire d'activité "non bois" (Année N) : %

Nature des matériaux :

Charpentes en bois	Escaliers en bois
Maison, Bâtiments ossature bois	Charpentes bois assemblés par connecteurs métalliques
Menuiseries bois	Revêtements extérieurs bois
Parquets à clouer	Parquets à coller
Planchers en bois ou en panneaux à base de bois	Parquets et revêtement de sols contrecollés à parement en bois

Autres (préciser) :

FABRICANTS :
Chiffre d'affaires hors taxe (en €) :

Exercice	Année N (ou prévisionnel)	Année N-1	Année N-2	Année N-3
Chiffre d'affaires

Chiffre d'affaire d'activité "bois" (Année N) : %

Chiffre d'affaire d'activité "non bois" (Année N) : %

Références des produits :

- que vous fabriquez

- que vous importez

- que vous achetez pour revendre après y avoir apposé votre marque ou tout autre signe distinctif de votre société ou établissement

Veuillez remplir le tableau ci dessous ou remplir le formulaire suivant :

Décennale matériaux construction bois

Activité	Nature du "Produit"	Appellation commerciale du "Produit"	Destination du "Produit" dans les constructions	Montant annuel HT des sommes facturées pour le "Produit"	Date de première commercialisation du "Produit"	"Produit" normalisé	"Produit" bénéficiant d'un avis technique	"Produit" non normalisé et n'ayant pas bénéficié d'un avis technique	"Produit" bénéficiant d'une certification de qualité française	Instruction d'emploi	Assistance technique au niveau de la mise en œuvre

ANALYSE DU RISQUE AVANT LIVRAISON
Atteinte à l'environnement :
Le proposant exploite-t-il des installations classées pour la protection de l'environnement au sens de la Loi n°76-663 du 19/07/1976 ?
- Soumise à déclaration ? Oui Non
- Soumise à autorisation ? Oui Non
Faute inexcusable de l'employeur :
L'obligation légale d'évaluation des risques professionnels pour la sécurité et la santé des salariés à-t-elle été formalisée par le document unique (article R 230-1 du Code du travail) ? Oui Pas Encore Non

ANALYSE DU RISQUE APRÈS LIVRAISON
ORIGINE GÉOGRAPHIQUE	des fournisseurs en %	des importateurs en %	des sous-traitants en %
France et Communauté Européenne
USA, Canada, Australie, Nouvelle-Zélande et Japon
Autres

QUESTIONS DIVERSES
Assurez-vous seul la conception des produits ?	Oui Non
Faites-vous appel à des bureau d'étude extérieurs ?	Oui Non
Lesquels ?
Exploitez-vous des brevets ou licences ?	Oui Non
Lesquels ?
CONTRÔLE INTERNE :
Existe-t-il une fonction contrôle interne dans votre Entreprise
- Dépendant de la direction générale de l'Entreprise ?	Oui Non
- Dépendant de la chaîne de fabrication ?	Oui Non
À l'entrée :
- Exigez-vous systématiquement de vos fournisseurs une certification de la qualité des fournitures (par référence aux Normes Française ou à un label connu) ?	Oui Non
- Procédez-vous vous-même à la vérification de la qualité des fournitures :
- Par sondages ?	Oui Non
- Par lots ?	Oui Non
- Les vérifications sont-elles consignés dans un registre ou un fichier ?	Oui Non
En usine (autocontrôle) :
- Existe-t-il un laboratoire de contrôle ou une station d'essais incorporé à chaque usine ?	Oui Non
Dans le cas d'un laboratoire central commun à plusieurs usines, indiquez le lieu et la fréquence de ces contrôles :

- Existe-t-il un contrôle en cours de fabrication ?	Oui Non
- Existe-t-il un contrôle sur "produits" finis :
- Par pièce ?	Oui Non
- Par sondages ?	Oui Non
- Par lots de fabrication ?	Oui Non
- Résultats consignés dans un registre ou un fichier ?	Oui Non
CONTRÔLE EXTERNE :
En cas de contrôle occasionnel, faites-vous appel pour certains contrôles visés ci-dessus à un organisme extérieur ?	Oui Non

En cas de contrôle externe suivi, lié à l'octroi d'une marque de conformité aux normes française (marque NF) ou d'un label professionnel ou d'un avis technique, veuillez préciser :

Organisme extérieur de contrôle	"Produits"	Caractéristiques contrôlées

Autorisez-vous :
Le comité particulier de la marque et/ou l'organisme de contrôle externe, à informer SMART COURTAGE ASSURANCES des résultats, observations, anomalies... éventuellement constatées et, le cas échéant, des sanctions prises de ce fait ?	Oui Non
SMART COURTAGE ASSURANCES à informer l'organisme de contrôle externe des sinistres qu'elle aurait constatés et qui pourraient être liés aux obligations découlant de la marque de qualité ou du label ?	Oui Non

ANTÉCÉDENTS D'ASSURANCE

Garanties Responsabilité Civile Exploitation/produits livres :
Êtes-vous (ou avez vous été) titulaire d'un contrat RC exploitation/RC produits livrés ?	Oui Non

Garanties Responsabilité Civile Décennale :
Êtes-vous (ou avez vous été) titulaire d'un contrat RC décennale ?	Oui Non

PIECES À JOINDRE AU DOSSIER
- Extrait de Kbis
- Le papier à en-tête du souscripteur
- Le tableau des références des produits (si la version pdf à été complété)
• Tout document technique se rapportant au produit :
- Rapport d'enquête par un bureau de contrôle agrée
- Cahier des charges
- Fiches Techniques

Je reconnais avoir été informé(e), conformément à l’Article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée : Du caractère obligatoire des réponses aux questions posées pour l’établissement des Conditions Particulières ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration prévues aux Articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances. Que les destinataires des données personnelles me concernant sont d’une part, et en vertu d’une autorisation de la Commission Nationale de l’Informatique et Libertés, les collaborateurs de l’assureur, responsable du traitement, tant en France que dans les DOM et TOM, dont la finalité est la souscription, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance et d’autre part ses intermédiaires, réassureurs, organismes professionnels habilités ainsi que les sous-traitants missionnés. Que mes données peuvent être utilisées dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l’exécution des autres contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel il appartient. Que je dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès de SMART COURTAGE ASSURANCES 42 route d’Olivet 45100 ORLEANS -pour toute information me concernant. Que les données recueillies par l’assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par SMART COURTAGE ASSURANCES à des fins de prospection commerciale.

Je peux m’y opposer en cochant la case ci-contre :

Garanties professionnelles des fabricants/négociants de matériaux construction bois

Société

Représentant légal

Directeur technique

Appartenance à un groupe ? Holding ? Maison mère ?

NÉGOCIANT :

FABRICANTS :

Atteinte à l'environnement :

Faute inexcusable de l'employeur :

L'assuré déclare :

Garanties Responsabilité Civile Exploitation/produits livres :

Sinistre(s) survenu(s) dans les 36 derniers mois :

Garanties Responsabilité Civile Décennale :

Sinistre(s) survenu(s) dans les 36 derniers mois :

Nom du cabinet :
Civilité :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :	Ville :
Téléphone :	Fax :
Email :
Type d'apporteur :	Enseigne :

- Exercer l'activité de constructeurs de Maisons Individuelles	Oui Non
- Réaliser des travaux de technique non courante	Oui Non
- Intervenir sur des monuments historiques	Oui Non
- Les produits mis en oeuvre font l'objet d'avis technique	Oui Non
- Distribuer/négocier des matériaux conformes aux normes CE et/ou aux prescriptions constructives qui résultent des Documents Techniques Unifiés (DTU) applicables dans la profession	Oui Non
- Fabriquer des matériaux conformes aux normes CE et/ou aux prescriptions constructives qui résultent des Documents Techniques Unifiés (DTU) applicables dans la profession	Oui Non
- Avoir renoncé à exercer un recours contre ses fournisseurs et/ou importateurs et leurs assureurs	Oui Non
- Avoir renoncé à exercer un recours contre ses fabricants et/ou sous-traitants et leurs assureurs	Oui Non
- Les matériaux fabriqués/négociés ne sont pas à destination de la construction navale/nautique	Oui Non
- Exporter à destination des USA/Canada et leurs territoires et possessions	Oui Non

Nom de l'assureur : N° de contrat :
- Le contrat RC exploitation / RC produit livrés a t-il fait l'objet d'une résiliation au cours des 60 derniers mois ?	Oui Non

Nom de l'assureur : N° de contrat :
- Le contrat RC décennale a t-il fait l'objet d'une résiliation au cours des 60 derniers mois ?	Oui Non