Cadre réservé apporteurs AssuRisk Group

Code Apporteur:

*Professionnels de l’Assurances hors réseau AssuRisk Group*
Nom :
Adresse :
Code Postal :	Ville :
Téléphone :	Fax :
Email :
Type d'apporteur :	Si "Agent" préciser votre Enseigne :

Décennale Fabricants / Négociants, Matériaux de construction EPERS

ASSURÉ
Raison Sociale* :
Adresse* :
Code Postal* :	Ville* :
Téléphone* :	Fax :
Email* :
S'il s'agit d'une société, veuillez également nous précisez :
Date de création :
Forme juridique :
Code NAF :	N° SIREN :
N° RCS : Ville :
Nom de la personne chargée de l'assurance :
Effectif moyen annuel :
Êtes-vous Artisan inscrit au Répertoire des métiers : Oui Non

RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX MATÉRIAUX DE CONSTRUCTION QUE VOUS VENDEZ
NÉGOCIANT
Il s'agit des produits, que vous achetez, puis revendez, sans y faire figurer votre nom, votre marque de fabrique ou tout autre signe distinctif de votre société ou établissement.
Chiffre d'affaires hors taxe :

Exercice
Chiffre d'affaires

Nature des matériaux :

FABRICANTS
Chiffre d'affaires hors taxe :

Exercice
Chiffre d'affaires

Références des produits :

- que vous fabriquez

- que vous importez

- que vous achetez pour revendre après y avoir apposé votre marque ou tout autre signe distinctif de votre société ou établissement

Veuillez remplir le tableau ci dessous ou remplir le formulaire suivant :

Décennale matériaux construction

Activité ?	Nature ou "Produit" ?	Appellation commerciale du "Produit"	Destination du "Produit" dans les constructions ?	Montant annuel HT des sommes facturées pour le "Produit" ?	Date à laquelle vous avez commercialisé le "Produit" pour la 1^ère fois	"Produit" normalisé ?	"Produit" bénéficiant d'un "avis technique" ?	"Produit" non normalisé et n'ayant pas bénéficié d'un "avis technique" ?	"Produit" bénéficiant d'une certification de qualité française ?	Instruction d'emploi ?	Assistance technique au niveau de la mise en œuvre ?

QUESTIONS DIVERSES
Avez-vous seul la conception des produits ?	Oui Non
Faites-vous appel à des bureau d'étude extérieurs ?	Oui Non
Si oui, lesquels ?
Exploitez-vous des brevets ou licences ?	Oui Non
Si oui, lesquels ?
CONTRÔLE INTERNE :
Existe-t-il une fonction contrôle interne dans votre Entreprise
- Dépendant de la direction générale de l'Entreprise ?	Oui Non
- Dépendant de la chaîne de fabrication ?	Oui Non
À l'entrée :
- Exigez-vous systématiquement de vos fournisseurs une certification de la qualité des fournitures (par référence aux Normes Française ou à un label connu) ?	Oui Non
- Procédez-vous vous-même à la vérification de la qualité des fournitures :
- Par sondages ?	Oui Non
- Par lots ?	Oui Non
- Les vérifications sont-elles consignés dans un registre ou un fichier ?	Oui Non
En usine (autocontrôle) :
- Existe-t-il un laboratoire de contrôle ou une station d'essais incorporé à chaque usine ?	Oui Non
Dans le cas d'un laboratoire central commun à plusieurs usines, indiquez le lieu et la fréquence de ces contrôles :

- Existe-t-il un contrôle en cours de fabrication ?	Oui Non
- Existe-t-il un contrôle sur "produits" finis :
- Par pièce ?	Oui Non
- Par sondages ?	Oui Non
- Par lots de fabrication ?	Oui Non
- Résultats consignés dans un registre ou un fichier ?	Oui Non
CONTRÔLE EXTERNE :
En cas de contrôle occasionnel, faites-vous appel pour certains contrôles visés ci-dessus à un organisme extérieur ?	Oui Non

En cas de contrôle externe suivi, lié à l'octroi d'une marque de conformité aux normes française (marque NF) ou d'un label professionnel ou d'un avis technique, veuillez préciser :

Organisme extérieur de contrôle	"Produits"	Caractéristiques contrôlées

Autorisez-vous :
Le comité particulier de la marque et/ou l'organisme de contrôle externe, à informer ASSURISK'GROUP des résultats, observations, anomalies... éventuellement constatées et, le cas échéant, des sanctions prises de ce fait ?	Oui Non
ASSURISK'GROUP à informer l'organisme de contrôle externe des sinistres qu'elle aurait constatés et qui pourraient être liés aux obligations découlant de la marque de qualité ou du label ?	Oui Non
Avez-vous une activité de négoce ?	Oui Non
Si Oui, cette activité est-elle assurée ?	Oui Non
Demandez-vous la reprise du passé ?
- Au titre de la responsabilité civile exploitation ?	Oui Non
- Au titre de la responsabilité civile professionnelle ?	Oui Non

ANTÉCÉDENTS
Quel est le dernier assureur auprès duquel vous êtes ou étiez titulaire d'une police :
- RC Exploitation :
- RC Professionnelle :
- RC Fabricant :
Au cours des 3 années écoulées, vous avez déclaré :
- sinistre(s) au titre de votre "RC Exploitation"
Cause :
Coût :
- sinistre(s) au titre de votre "RC Professionnelle"
Cause :
Coût :
- sinistre(s) au titre de votre "RC Fabricant"
Cause :
Coût :
Pendant cette période de 3 ans, certaines de vos polices ont-elles été résiliées par votre précédent assureur? Oui Non
Date de résiliation :
Compagnie :
Cause :
Vous reconnaissez ne pas être titulaire auprès d'une autre Compagnie d'assurance d'une police Responsabilité Civile Exploitation et/ou Responsabilité Professionnelle en vigueur et vous garantissant dans des conditions analogues à celles du présent contrat. Oui Non
Dans la négative, indiquez conformément à l'article L 121.4 du Code des Assurances le nom de l'assureur, ainsi que les sommes assurées.

PIÉCES À JOINDRE AU DOSSIER
- Extrait de Kbis
- Le papier à en-tête du souscripteur
- Le tableau des références des produits (si la version pdf à été complété)
• Tout document technique se rapportant au produit :
- Rapport d'enquête par un bureau de contrôle agrée
- Cahier des charges
- Fiches Techniques

Je reconnais avoir été informé(e), conformément à l’Article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée : Du caractère obligatoire des réponses aux questions posées pour l’établissement des Conditions Particulières ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration prévues aux Articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances. Que les destinataires des données personnelles me concernant sont d’une part, et en vertu d’une autorisation de la Commission Nationale de l’Informatique et Libertés, les collaborateurs de l’assureur, responsable du traitement, tant en France que dans les DOM et TOM, dont la finalité est la souscription, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance et d’autre part ses intermédiaires, réassureurs, organismes professionnels habilités ainsi que les sous-traitants missionnés. Que mes données peuvent être utilisées dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l’exécution des autres contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel il appartient. Que je dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès de SMART Courtage Assurances 42 route d’Olivet 45100 ORLEANS -pour toute information me concernant. Que les données recueillies par l’assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par SMART Courtage Assurance à des fins de prospection commerciale.

Je peux m’y opposer en cochant la case ci-contre :

Sables et graviers	Bardeaux bitumés	Vitrages isolants
Liants hydrauliques et plâtre	Ardoises naturelles	Tubes et canalisations
Adjuvants des bétons et mortiers	Bois et dérivés	Appareils sanitaires - robinetterie
Fers à béton - Armatures - Treillis soudés	Menuiseries industrialisées	Appareils de chauffage
Bloc - Entrevous - Poutrelles de béton	Panneaux et produits d'isolation	Inserts
Produits moulé en béton	Enduits d'imperméabilisation	Equipements électriques
Plaques et carreaux de plâtre	Produits de peinture	Serrurerie - quincaillerie
Briques	Adhésifs et colles - Joints SNJF	Autres produits
Plaques fibres-ciment	Carrelages
Tuiles en béton	Revêtements souples
Tuiles en terre cuite	Vitrage simple
Produits d'étanchéité conformes aux DTU et avis techniques