Contrat de Construction de Maisons Individuelles et Bâtiments en Ossature Bois

Nous vous remercions de compléter ce formulaire d’assurance pour toute demande de cotation.
Ce questionnaire est un document confidentiel : sa signature ne vous engage pas à souscrire un contrat d’assurance.
Nous attirons votre attention sur l'importance des déclarations qui vont suivre. Elles doivent permettre à l'assureur d'apprécier les risques proposés.
Si ces derniers sont acceptés, ces déclarations serviront de base au contrat et en feront partie intégrante.

APPORTEUR

Ce cadre est réservé uniquement aux apporteurs

Etes-vous déjà un apporteur du réseau "Assumarisk'Group"? Oui Non

Mot de passe:

Nom du cabinet :
Civilité : Mr Mme Mlle
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :	Ville :
Téléphone :	Fax :
Email :
Type d'apporteur : Courtier Agent	Enseigne :

PROPOSANT

Société
Forme juridique :
Raison sociale :
Adresse de la société :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Fax :
Email :
Site web :
Code APE :
N° SIREN :
Ville RCS :
Date de création ou début d’activité :
Nom de la personne chargée de l'assurance :
Effectif moyen annuel :

Etes vous artisan inscrit au répertoire des métiers ? Oui Non

Veuillez indiquez votre numéro RM :

Représentant légal
Civilité :	Mr Mme Mlle
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse:
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Fax :
Email :
Nombre d’années d’expérience dans la profession :

Directeur technique
Civilité :	Mr Mme Mlle
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse:
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Fax :
Email :
Nombre d’années d’expérience dans la profession :

Appartenance à un groupe ? Holding ? Maison mère ? Oui Non

Forme juridique :
Raison sociale :
Adresse de la société :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Email :
Fax :
Site web :
Code APE :
N° SIREN :

ACTIVITÉ

Description détaillée de (ou des) activité(s) :

Activité 1 : : % CA

- Nature du produit concerné :

Activité 2 : : % CA

- Nature du produit concerné :

Marque :

Marques sous lesquelles les maisons sont commercialisées :

Est-ce que d'autres entreprises vendent-elles sous ces marques ? Oui Non

Noms de ces entreprises :

Leur situation vis à vis de vous : Maison mère Franchiseur Agent Concessionnaire Filiale Licencié Autres

Zone d'activité de l'entreprise :

Êtes-vous adhérent d'une organisation professionnelle ? Oui Non

Laquelle ?

Êtes-vous adhérent à une charte qualité (ex : AFCOBOIS) ? Oui Non

Laquelle ?

Conseils :

- Conseils et intervenants extérieurs :

Nom :

Prénom :

Adresse :

Téléphone :

Expert comptable :

- Banque :

Nom :

Adresse :

Interlocuteurs habituels :

Merci de bien vouloir nous indiquez les N° des comptes :

Notaires :

Production :

Chiffre d'affaires de l'exercice en cours : €

Chiffre d'affaires de l'année N-1 : €

Chiffre d'affaires de l'année N-2 : €

Répartition d'activités :

Contrat	Nombre de contrats			Chiffre d'affaires (en €)
	Exercice en cours	Année N-1	Année N-2	Exercice en cours	Année N-1	Année N-2
CMI
VEFA
Rénovation
Autres*

(*) à préciser

Nombre de maisons (par tranche de coût de construction) :

Valeur des maisons	Exercice en cours	Année N-1	Année N-2
Moins de 60 000 €
Entre 60 000 € et 89 999 €
Entre 90 000 € et 119 999 €
Entre 120 000 € et 149 999 €
Entre 150 000 € et 199 999 €
Entre 200 000 € et 249 999 €
Entre 250 000 € et 349 999 €
Entre 350 000 € et 449 999 €
Entre 450 000 € et 549 999 €
Entre 550 000 € et 649 999 €
Entre 650 000 € et 749 999 €
750 000 € et plus

Montant du CA facturé (par lot technique) :

Activités	Exercice en cours	Année N-1	Année N-2
Charpente/ossature bois
Couverture
Menuiseries extérieures
Doublage/isolation
Menuiseries intérieures
Réhabilitations
Autres lots (à préciser)

Nombre de maisons en stock à la date de la demande :

Montant du CA HT prévu entre la date de la présente demande et le 31 décembre suivant : €

Autres observations sur votre activité : (si nécessaire)

ANALYSE DU RISQUE AVANT LIVRAISON

Atteinte à l'environnement :

Le proposant exploite-t-il des installations classées pour la protection de l'environnement au sens de la Loi n°76-663 du 19/07/1976 ?

- Soumise à déclaration ? Oui Non

- Soumise à autorisation ? Oui Non

Faute inexcusable de l'employeur :

L'obligation légale d'évaluation des risques professionnels pour la sécurité et la santé des salariés à-t-elle été formalisée par le document unique (article R 230-1 du Code du travail) ? Oui Pas Encore Non

ANALYSE DU RISQUE APRÈS LIVRAISON
ORIGINE GÉOGRAPHIQUE	des fournisseurs en %	des importateurs en %	des sous-traitants en %
France et Communauté Européenne
USA, Canada, Australie, Nouvelle-Zélande et Japon
Autres

- Les matériaux sont ils certifiés C.T.B.A ? Oui Non

- Les attestations de responsabilité décennale des fournisseurs sont elles exigées ? Oui Non

- Le constructeur fabrique t-il des matériaux ? Oui Non

Lesquels:

DÉCLARATIONS

Le proposant déclare :
- Réaliser de travaux de reprise en sous-œuvre :	Oui Non
- Réaliser des travaux de technique non courante :	Oui Non
- Intervenir sur des monuments historiques :	Oui Non
- Les produits mis en oeuvre font l'objet d'avis techniques :	Oui Non
- Réaliser les prescriptions constructives qui résultent des DTU (Documents Techniques Unifiés) applicables dans la profession :	Oui Non
- Réaliser des construction de bâtiments inférieure ou égale à R+3 sur RDC et comprenant au maximum un niveau de sous-sol (R-1) :	Oui Non
- Respecter les conformités des matériaux utilisés par le constructeur et ses sous-traitants aux normes CE :	Oui Non
- Avoir renoncé à exercer un recours contre ses fournisseurs et/ou importateurs ainsi que leurs assureurs :	Oui Non
- Avoir renoncé à exercer un recours contre ses fabricants et/ou sous-traitants ainsi que leurs assureurs :	Oui Non
L'entreprise justifie :
- D'une certification à jour délivrée par Qualibat :	Oui Non
- D'une qualification à jour délivrée par Qualibat :	Oui Non
(Il convient de joindre une copie de l'attestation d'adhésion)

FONCTIONNEMENT

Répartition du personnel :
Direction :		Commercial :
Technique :		Productif :
Administratif :

Répartition des charges : (hors personnel de chantier et organisation du demandeur)

Nom	Prenom	Fonction	Ancienneté dans la profession dans l'entreprise	Ancienneté dans la profession de la «construction bois»	Autres fonctions dans d'autres entreprises	Antécédents personnels

Les mandataires (Gérants, PDG, Administrateurs) ont-ils géré sous une forme ou une autre des entreprises ayant fait l'objet d'un redressement judiciaire ou d'une liquidation ? Oui Non

En cas de réponse négative, le (ou les) dirigeant(s) doivent impérativement apposer leur nom et signer : « Je déclare sur l'honneur de ne pas avoir exercé de fonctions de direction ou d'administrateur dans des entreprises ayant fait l'objet d'un redressement ou d'une liquidation judiciaire »

SOUS-TRAITANCE

Types d'entreprises sous-traitantes (Précisez s'il s'agit d'artisans ou d'entreprises, leur importance, leur ancienneté ?)

S'il existe un état des entreprises sous-traitantes, il pourra être annexé.

Établissez-vous des contrats de sous-traitance ? Oui Non

Joindre le double de ces contrats.

Établissez-vous des ordres de service ? Oui Non

Mode de recrutement

Le Proposant est-il lié à des sous traitants par contrat de sous-traitance à durée indéterminée et ordres de services chantier par chantier ? Oui Non

Joindre un modèle de contrat de sous-traitance.

Comment est organisée la collecte des attestations d'assurances de vos sous traitants ?

Joindre les attestations d'assurances de vos principaux sous-traitants.

Respectez-vous la loi du 31/12/75 sur la sous-traitance ? Oui Non

- Acceptation des sous-traitants ? Oui Non

- Délégation de paiement ? Oui Non

Pratiquez-vous la retenue de garantie ? Oui Non

- Sur quelle durée ?

- Dans quelles conditions les retenues sont-elles libérées ?

Avez-vous des intérêts communs avec certains de vos sous-traitants, en particulier actionnariat ? Oui Non

PRIX-MARGES

Le Proposant vend : Sur catalogueSur mesure

Par qui est arrêté le prix de vente ?

- Nom :

- Formation :

Quelle est la méthode employée pour calculer le prix de vente des constructions ?

Quel est le minimum de marge brute appliquée : %

Quel est le mode de calcul des marges : %

Quel est le prix de vente moyen : €

Faites-vous appel à un programme informatique ? Oui Non

Délai moyen observé entre la vente et l'ouverture du chantier :

Délai moyen observé entre l'ouverture du chantier et sa réception :

S'il y a une consultation des entreprises, la moins disante est-elle toujours retenue ? Oui Non

ZONE GÉOGRAPHIQUE

Etes-vous amenés à réaliser des travaux hors de France métropolitaine et hors des pays limitrophes ? Oui Non

Dans la région où vous construisez habituellement, êtes-vous fréquemment confronté à des zones à risques et particulièrement du type sismique, inondable, sécheresse ou argile gonflant, etc.... ? Oui Non

Nature des risques :

MATÉRIAUX

Est-ce que vous fournissez des matériaux bois ? Oui Non

Nature :

Est-ce que ces derniers sont conformes aux normes CE ? Oui Non

- Pourquoi ?

- Nom des fournisseurs :

CONCEPTION

Dans le cas où la conception des plans est confiée à un bureau extérieur

Nom :    Téléphone :

Architecte DPLG     Maître d'œuvre agréé     Bureau de dessin

Étendue de la mission : (Conception et/ou réalisation)

Compétence technique : (CV diplôme expérience)

Dans le cas où la conception des plans est assurée par vos services

Effectif du bureau d'étude :

Nom du responsable :

Formation :

Quelle est l'ancienneté dans la pratique dans la profession du technicien chargé de la maîtrise d'œuvre ?

moins de 5 ans plus de 5 ans

Joindre son curriculum vitae

Faites-vous appel à un programme informatique ? Oui Non

Dans quel cas faites-vous appel à un bureau d'études pour la réalisation de plans ?

Dans quel cas faites-vous réaliser une étude au sol ?

RÉALISATION

Par qui est réalisée l'implantation ?

- Nom :

- Formation :

Y a t-il des PV de réception de chantiers ? Oui Non

- Sont-ils transmis aux entreprises ? Oui Non

Les clients participent-ils aux réunions de chantier ? Oui Non

Sur le plan technique, l'entreprise effectue :

- Etude de sols Oui Non
Nom du sous traitant :		Adresse du sous traitant :
- L'implantation Oui Non
Nom du sous traitant :		Adresse du sous traitant :
- Etude béton armé Oui Non
Nom du sous traitant :		Adresse du sous traitant :
- Etude parasismique Oui Non
Nom du sous traitant :		Adresse du sous traitant :

Vous ne possédez pas de personnel d'exécution :

Est-ce que vous sous-traitez l'ensemble des lots en fourniture et pose ? Oui Non

Quel est le pourcentage du chiffre d'affaires sous traité ?

Quels sont les travaux réalisés par le proposant ?

Vous possédez du personnel d'exécution :

Répartition de l'effectif salarié :

- Manoeuvre(s) :
- Apprentis :
- Ouvriers :
- Ouvriers qualifiés :
- Chefs de chantier :
- Autres :
De quels lots réalisez-vous ?

Qualifications éventuelles ?

- Qualibat : Oui Non

- Autres :

Exécutez-vous des travaux qui ne sont pas de technique courante ? Oui Non

Précisez le procédé utilisé :

Pour le personnel d'entreprise d'exécution, merci pour chacun d'entre eux de nous préciser le :

- Diplôme :

- Expérience professionnelle :

Combien de chantiers peut suivre un conducteur de travaux ?

- Celui-ci a t-il d'autres taches ? (SAV, ...) Oui Non

Délais de livraison contractuels :

Délais de livraison réels :

Vous est-il arrivé de ne pas respecter les délais contractuels ? Oui Non

Expliquez :

PROCEDURES DE CONTRÔLE

Faites-vous appel à un contrôleur technique ? Oui Non

- Quel organisme ?

- Pour quel genre de mission ?

Interne : Régulière avec registre Par sondage

Externe : Régulière Périodique

Joindre convention (ex SOCOTEC) et rapport sur les trois dernières années

Résumez le cheminement d'un dossier à partir du contrat avec le client jusqu'à la réception et jusqu'à la levée des réserves (procédures administratives) :

- Qui accepte la vente ?

- Qui vérifie le prix de vente, les marges prévues et comment sont-elles vérifiées ?

- Qui donne l'ordre de démarrage du chantier et selon quels critères ?

- Qui établit les appels de fonds et selon quels critères ?

COMMERCIALISATION

Disposez-vous d'un pavillon témoin ? Oui Non

Nombre de vendeurs salariés :

Nombre de vendeurs indépendants :

Par qui sont signés les contrats ?

Le commercial est-il en possession d'un bordereau de prix ? Oui Non

SERVICE APRES VENTE

Disposez-vous d’un service après-vente pouvant se charger de l’exécution de travaux de réparation ou d’entretien ?	Oui Non
Merci de préciser les points suivants pour chacun d’entre eux : - Compétence techniques - Diplôme

ANTÉCÉDENTS D'ASSURANCE

Garanties Responsabilité Civile Exploitation/produits livres :
Êtes-vous (ou avez vous été) titulaire d'un contrat RC exploitation/RC produits livrés ?	Oui Non

Nom de l'assureur :     N° de contrat :
- Le contrat RC exploitation / RC produit livrés a t-il fait l'objet d'une résiliation au cours des 60 derniers mois ?	Oui Non

Par qui a été résilié le contrat ? Le proposant L'assureur

Motif de la résiliation : Non paiement de prime Sinistre Modification de l'activité Autres

- Avez vous fait l'objet de réclamations (y compris une recherche en faute inexcusable pour accident du travail ou maladie professionnelle) formulées par un tiers qui auraient été de nature à faire jouer la ou les garanties recherchées au cours de 36 derniers mois ?

Oui Non

Sinistre(s) survenu(s) dans les 36 derniers mois :

Date	% de Responsabilité	Circonstances	Montant
	%		€
	%		€
	%		€

Garanties Responsabilité Civile Décennale :
Êtes-vous (ou avez vous été) titulaire d'un contrat RC décennale ?	Oui Non

Nom de l'assureur :     N° de contrat :
- Le contrat RC décennale a t-il fait l'objet d'une résiliation au cours des 60 derniers mois ?	Oui Non

Par qui a été résilié le contrat ? Le proposant L'assureur

Motif de la résiliation : Non paiement de prime Sinistre Modification de l'activité Autres

- Avez vous fait l'objet de réclamations formulées par un tiers qui auraient été de nature à faire jouer la ou les garanties recherchées au cours de 36 derniers mois ?

Oui Non

Sinistre(s) survenu(s) dans les 36 derniers mois :

Date	% de Responsabilité	Circonstances	Montant
	%		€
	%		€
	%		€

CAUTION

Bénéficiez-vous de cautions ? Oui Non

Quels types ?

Par quels établissements ?

Depuis quelle date ?

Des cautions ont-elles été refusées ou retirées depuis deux ans ? Oui Non

Avez-vous des demandes en cours ? Oui Non

Si vous ne bénéficiez pas de cautions financière d'achèvement, comment procédez-vous depuis le 01.12.1991 ?

Encaissez-vous des acomptes ? Oui Non

Pour quel montant ? €

Votre garant actuel vous a t-il informé qu'il souhaiterait mettre fin à ses engagements ? Oui Non

Pourquoi ?

INFORMATIONS

Je reconnais avoir été informé(e), conformément à l’Article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée : Du caractère obligatoire des réponses aux questions posées pour l’établissement des Conditions Particulières ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration prévues aux Articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances. Que les destinataires des données personnelles me concernant sont d’une part, et en vertu d’une autorisation de la Commission Nationale de l’Informatique et Libertés, les collaborateurs de l’assureur, responsable du traitement, tant en France que dans les DOM et TOM, dont la finalité est la souscription, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance et d’autre part ses intermédiaires, réassureurs, organismes professionnels habilités ainsi que les sous-traitants missionnés. Que mes données peuvent être utilisées dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l’exécution des autres contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel il appartient. Que je dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès de SMART COURTAGE ASSURANCES 42 route d’Olivet 45100 ORLEANS -pour toute information me concernant. Que les données recueillies par l’assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par SMART COURTAGE ASSURANCES à des fins de prospection commerciale. Je peux m’y opposer en cochant la case ci-contre :