Cadre réservé apporteurs "Assumarisk'Group"

Code Apporteur:

*Professionnels de l’Assurances hors réseau "Assumarisk'Group"*
Nom :
Adresse :
Code Postal :	Ville :
Téléphone :	Fax :
Email :
Type d'apporteur :	Si "Agent" préciser votre Enseigne :

Contrat de Construction de Maisons Individuelles

ASSURÉ
Raison Sociale* :
Adresse* :
Code Postal* :	Ville* :
Téléphone* :	Fax :
Email* :
Code APE :	N° SIREN : N° Répertoire des Métiers :
Forme juridique :
Date de création : Date de clôture du bilan:
Nom du responsable : Fonction :
Avez-vous déjà exercé des fonctions de dirigeant dans une autre entreprise au cours des 10 dernières années Oui Non
Autres activités professionnelles éventuelles :
Marque de commercialisation :
Établissement(s) secondaire(s) :
Êtes-vous franchisé ou concessionnaire d'une marque ? Oui Non
Si Oui, Laquelle ?
Êtes-vous adhérent à une charte de qualité ? Oui Non
Si Oui, Laquelle ?

ACTIVITÉ
RÉPARTITION D'ACTIVITÉ (Dernier exercice):
- Contrats CMI :	Nombre de contrats : Montant TTC du CA :
- VEFA :	Nombre de contrats : Montant TTC du CA :
- Rénovation :	Nombre de contrats : Montant TTC du CA :
- Autres (*) :	Nombre de contrats : Montant TTC du CA :
(*) À préciser :
ACTIVITÉ CMI/RÉCEPTION :
- Au cours des 2 dernières années et de l'année en cours
- Les montant sont indiqués en TTC
- Indiquez uniquement le nombre de réceptions de l'année

Valeur des Maisons	Année N (Prévisions)	Année N-1	Année N-2
Entre 60 000 € et 89 999 €
Entre 90 000 € et 119 999 €
Entre 120 000 € et 149 999 €
Entre 150 000 € et 199 999 €
Entre 200 000 € et 249 999 €
Entre 250 000 € et 349 999 €
Entre 350 000 € et 449 999 €
450 000 € et plus

ACTIVITÉ CMI/COMMERCIALISATION :
- Au cours de la dernière année et de l'année en cours
- Indiquez le nombre de ventes réalisées
- Année N-1 : Nombre : Valeur estimée :
- Année en cours (à ce jour): Nombre : Valeur estimée :
- Montant du CA HT prévu entre la date de la présente demande et le 31 décembre suivant : €
SOUS-TRAITANCE :
Faites-vous appel à la sous-traitance ? Oui Non
Si Oui, quel pourcentage de votre CA est sous-traité ? %
AUTRES OBSERVATIONS SUR VOTRE ACTIVITÉ (si nécessaire) :

FONCTIONNEMENT

PERSONNEL :

Effectif total du personnel :

Nombre : Direction : Technique : Administratif : Commercial : Productif :

RÉPARTITION DES CHARGES (hors personnel de chantier) et organisation du demandeur :

NOMS	FONCTION	ANCIENNETÉ DANS L'ENTREPRISE	ANCIENNETÉ DANS LA PROFESSION

COMMERCIALISATION :
Disposez-vous d'un pavillon témoin ? Oui Non
Nombre de vendeurs : Salariés : Indépendants :
Par qui sont signés les contrats ?
Le commercial est-il en possession d'un bordereau de prix ? Oui Non
CONCEPTION :
Dans le cas où la conception des plans est confiée à un bureau extérieur
Nom : Téléphone :
Architecte DPLG Maître d'œuvre agréé Bureau de dessin
Étendue de la mission : (Conception et/ou réalisation)
Compétence technique : (CV diplôme expérience)
Dans le cas où la conception des plans est assurée par vos services
Effectif du bureau d'étude :
Nom du responsable :
Sa formation :
Quelle est l'ancienneté dans la pratique dans la profession du technicien chargé de la maîtrise d'œuvre ?
moins de 5 ans plus de 5 ans
Joindre son curriculum vitae
Faites-vous appel à un programme informatique ? Oui Non
Dans quel cas faites-vous appel à un bureau d'études pour la réalisation de plans ?

Dans quel cas faites-vous réaliser une étude au sol ?

ÉTUDES DE PRIX :
Par qui est arrêter le prix de vente ?
Nom :
Sa formation :
Quelle est la méthode employée pour calculer le prix de vente des constructions ?

Quel est le minimum de marge brute appliquée : %
Quel est le prix de vente moyen : €
Faites-vous appel à un programme informatique ? Oui Non
ZONE GÉOGRAPHIQUE :
Dans la région où vous construisez habituellement, êtes-vous fréquemment confronté à des zones à risques et particulièrement du type sismique, inondable, sécheresse ou argile gonflant, etc.... ? Oui Non
Si Oui, Précisez :

ASSURANCES

CAUTION :

Quel organisme vous délivre les attestations de garantie de livraison à prix et délai convenus ?

ASSURANCES TECHNIQUES :

Êtes-vous titulaire de polices d’assurance vous garantissant pour vos activités de constructeur de maisons individuelles ? Oui Non

L’un de vos contrats d’assurance a-t-il été résilié par une compagnie d’assurance dans les 3 dernières années ? Oui Non

SINISTRES :

Avez-vous eu connaissance au cours des 3 dernières années de réclamations auprès de vos assureurs concernant votre activité de CMI ? Oui Non

Je reconnais avoir été informé(e), conformément à l’Article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée : Du caractère obligatoire des réponses aux questions posées pour l’établissement des Conditions Particulières ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration prévues aux Articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances. Que les destinataires des données personnelles me concernant sont d’une part, et en vertu d’une autorisation de la Commission Nationale de l’Informatique et Libertés, les collaborateurs de l’assureur, responsable du traitement, tant en France que dans les DOM et TOM, dont la finalité est la souscription, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance et d’autre part ses intermédiaires, réassureurs, organismes professionnels habilités ainsi que les sous-traitants missionnés. Que mes données peuvent être utilisées dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l’exécution des autres contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel il appartient. Que je dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès de Smart Courtage 42 route d’Olivet 45100 ORLEANS -pour toute information me concernant. Que les données recueillies par l’assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par SMART Courtage Assurance à des fins de prospection commerciale.

Je peux m’y opposer en cochant la case ci-contre :

Manœuvre(s) :
Apprentis :
Ouvriers :
Ouvriers qualifiés :
Chefs de chantier :
Autres :
De la réalisation de quels lots vous chargez-vous ?

Qualifications éventuelles ?	QUALIBAT : Oui Non
	Autres :

ASSURANCES	COMPAGNIES	N° DE POLICE	DATE D’ÉCHÉANCE
Responsabilité décennale
Responsabilité civile
Tous risques chantier
Dommages-Ouvrage

ANNEES	Nombre de réclamations	Garanties concernées DO-RCD-RC-TRC	Nombre de sinistres indemnisés (*)	Nombre de réclamations sans suite	Évaluation en coût global pour l’assureur
Année N-3
Année N-2
Année N-1
Année en cours