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Garanties des professionnels de la piscine

Nous vous remercions de compléter ce formulaire d’assurance pour toute demande de cotation.
Ce questionnaire est un document confidentiel : sa signature ne vous engage pas à souscrire un contrat d’assurance.
Nous attirons votre attention sur l'importance des déclarations qui vont suivre. Elles doivent permettre à l'assureur d'apprécier les risques proposés.
Si ces derniers sont acceptés, ces déclarations serviront de base au contrat et en feront partie intégrante.
APPORTEUR
Ce cadre est réservé uniquement aux apporteurs
Etes-vous déjà un apporteur du réseau "Assumarisk'Group"? Oui Non
PROPOSANT

Société

Forme juridique :
Fax :
Site web :
Code APE :
N° SIRET :
Ville RCS :
Calendrier
Nom de la personne chargée de l'assurance :
Effectif moyen annuel :
Etes vous artisan inscrit au répertoire des métiers ? Oui Non

Représentant légal

Civilité :
Calendrier
Fax :

Directeur technique

Civilité :
Nom :
Prénom :
Date de naissance : Calendrier
Adresse:
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Fax :
Email :
Nombre d’années d’expérience dans la profession :

Appartenance à un groupe ? Holding ? Maison mère ?

Oui Non
ACTIVITÉS

A titre principal

- Etes-vous fabricant (au sens fabricant-distributeur) de piscines ? Oui Non   en % CA
- Etes-vous constructeur-installateur (au sens piscinier) de piscines ? Oui Non   en % CA

A titre accessoire

- Etes-vous : de SPA/Hammam/Cabine UV en % CA
- Etes-vous : de systèmes de sécurité en % CA

Description détaillée de (ou des) activité(s) :

: % CA Aide
Aide
Activité 2 : : % CA
- Nature du produit concerné
Activité 3 : : % CA
- Nature du produit concerné
ANALYSE DU RISQUE AVANT LIVRAISON

Atteinte à l'environnement :

Le proposant exploite-t-il des installations classées pour la protection de l'environnement au sens de la Loi n°76-663 du 19/07/1976 ?
      - Soumise à déclaration ? Oui Non
      - Soumise à autorisation ? Oui Non

Faute inexcusable de l'employeur :

L'obligation légale d'évaluation des risques professionnels pour la sécurité et la santé des salariés à-t-elle été formalisée par le document unique (article R 230-1 du Code du travail) ? Oui Pas Encore Non
ANALYSE DU RISQUE APRÈS LIVRAISON
ORIGINE GÉOGRAPHIQUE des fournisseurs
en %
des importateurs
en %
des sous-traitants
en %
France et Communauté Européenne
USA, Canada, Australie, Nouvelle-Zélande et Japon
Autres
DÉCLARATIONS

Le proposant déclare :

- Exercer l'activité de constructeurs de Maisons Individuelles
Oui Non
- Réaliser des travaux de technique non courante
Oui Non
- Intervenir sur des monuments historiques
Oui Non
- Les produits mis en oeuvre font l'objet d'avis techniques
Oui Non
- Respecter les prescriptions constructives qui résultent des Directives Techniques Piscines (DTP) éditées par la FPP ou les normes AFNOR et les DTU qui pourraient s'y substituer
Oui Non
- Respecter les confirmités aux normes CE des picines/produits fabriqués, négociés et/ou installés
Oui Non
- Avoir renoncé à exercer un recours contre ses fournisseurs et/ou importateurs ainsi que leurs assureurs
Oui Non
- Avoir renoncé à exercer un recours contre ses fabricants et/ou sous-traitants ainsi que leurs assureurs
Oui Non
- Fabriquer, distribuer et/ou installer des piscines à usage privé à l'exclusion des piscines publiques
Oui Non
- Fabriquer, distribuer et/ou installer des piscines enterrées à l'exclusion des piscines hors-sols
Oui Non
- Fabriquer, distribuer et/ou installer des piscines extérieures à l'exclusion des piscines dites "intérieures" (à l'intérieur des batiments non affectés exclusivement à la piscine)
Oui Non
- Exporter à destination des USA/Canada
Oui Non
ÉLÉMENTS ÉCONOMIQUES
CA prévisionnel de l'année en cours :
CA de l'année dernière : Aide
CA Négoce de produits achetés auprès d'importateurs et/ou de fournisseurs implantés dans la Communauté Européenne ou dans les pays de la zone UCANZJ* (année dernière) Aide
CA Négoce de produits achetés auprès d'importateurs et/ou de fournisseurs implantés hors de la Communauté Européenne ou dans les pays de la zone UCANZJ* (année dernière) Aide
CA soumis à décennale (année dernière) : Aide
CA négoce soumis à décennale (année dernière) : Aide
Dont CA Entretien Service (année dernière) : Aide
Nombre de salariés :     Aide
Marge Brute : %
Masse Salariale :
(*) UCANZJ : USA, Canada, Australie, Nouvelle-Zélande et Japon
CONDITIONS DE SOUSCRIPTION
Hauteur maximum des ouvrages réalisés : m
Surface maximum par chantier des ouvrages réalisés (sous-traitant compris) :
Possédez-vous un show-room ? Oui Non

Pour chaque implantation réalisez-vous :

  - Un devis Oui Non
  - Un bon de commande Oui Non
  - Un document contractuel d'implantation Oui Non
  - Un procès verbal de réception des travaux Oui Non

Pour chaque implantation demandez-vous :

  - Un certificat de carrière ou un certificat communal ? Oui Non
  - Si ces certificats présentent des particularités, réalisez-vous une étude de sol ? Oui Non
   

L'entreprise justifie :

  - D'un avis technique rendu par le CSTB Oui Non
Oui Non
Oui Non
FPP FFB FPP et FFB Autres

Sous-traitants :

Faites-vous appel à des sous-traitants ? Oui Non
ANTÉCÉDENTS D'ASSURANCE

Garanties Responsabilité Civile Exploitation/produits livres :

Oui Non

Garanties Responsabilité Civile Décennale :

Oui Non
PIECES À JOINDRE AU DOSSIER
Pour le bon traitement de votre demande, merci de nous fournir les documents suivants :
INFORMATIONS
Je reconnais avoir été informé(e), conformément à l’Article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée : Du caractère obligatoire des réponses aux questions posées pour l’établissement des Conditions Particulières ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration prévues aux Articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances. Que les destinataires des données personnelles me concernant sont d’une part, et en vertu d’une autorisation de la Commission Nationale de l’Informatique et Libertés, les collaborateurs de l’assureur, responsable du traitement, tant en France que dans les DOM et TOM, dont la finalité est la souscription, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance et d’autre part ses intermédiaires, réassureurs, organismes professionnels habilités ainsi que les sous-traitants missionnés. Que mes données peuvent être utilisées dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l’exécution des autres contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel il appartient. Que je dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès de SMART COURTAGE ASSURANCES 42 route d’Olivet 45100 ORLEANS -pour toute information me concernant. Que les données recueillies par l’assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par SMART COURTAGE ASSURANCES à des fins de prospection commerciale.

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