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Questionnaire Proposition Pro de la Piscine

ASSURÉ
    Ville :


Date de création de l'affaire * Calendrier
Nombre d'année d'expérience dans la piscine* : an(s)
REPRÉSENTANT :
Date de Naissance: Calendrier
Appartenance HOLDING / MAISON MÈRE / GROUPE ? Oui Non

DESCRIPTION DÉTAILLÉE DES ACTIVITÉS :
Activité 1 : en % CA
Nature du produit concerné
Activité 2 : en % CA
Nature du produit concerné
Activité 3 : en % CA
Nature du produit concerné
ANALYSE DU RISQUE AVANT LIVRAISON
ATTEINTE À L'ENVIRONNEMENT
L'entreprise exploite-t-elle une installation classée soumise à autorisation au sens de la Loi du 19/07/1976 relative à la protection de l'environnement ? Oui Non
FAUTE INEXCUSABLE DE L'EMPLOYEUR
L'obligation légale d'évaluation des risques professionnels pour la sécurité et la santé des salariés à-t-elle été formalisée par le document unique (article R 230-1 du Code du travail) ? Oui Pas Encore
ANALYSE DU RISQUE APRÈS LIVRAISON
ORIGINE GÉOGRAPHIQUE des fournisseurs des sous-traitants
France % %
Communauté Européenne % %
Autre % %
PRÉVENTION
L'entreprise dispose-t-elle d'une procédure formalisée de contrôle qualité ? Oui Non
ÉLÉMENTS ÉCONOMIQUES
CA prévisionnel de l'année en cours :
CA de l'année dernière : Calendrier
Marge Brute : %
CA Négoce (Vente de produits Année N-1) : Calendrier
CA soumis à décennale (Année N-1) : Calendrier
CA Entretien Service (Année N-1) : Calendrier
Nombre de salariés :     Calendrier
Masse Salariale :
CONDITIONS DE SOUSCRIPTION
Hauteur maximum des ouvrages réalisés :
Surface maximum par chantier des ouvrages réalisés : Y compris sous-traitant
Possédez-vous un show room ? Oui Non

Pour chaque implantation réalisez-vous :
      - Un devis Oui Non
      - Un bon de commande Oui Non
      - Un document contractuel d'implantation Oui Non
      - Un procès verbal de réception des travaux Oui Non

Pour chaque implantation demandez-vous :
      - Un certificat de carrière ou un certificat communal ? Oui Non
      - Si ces certificats présentent des particularités réalisez-vous une étude de sol ? Oui Non

   L'assuré déclare :
      - ne pas exercer l'activité de constructeurs de Maisons Individuelles Oui Non
      - ne pas réaliser des travaux de technique non courante Oui Non
      - ne pas intervenir sur des monuments historiques Oui Non
      - les produits mis en œuvre font l'objet d'avis technique

Oui Non
   L'entreprise justifie :
      - D'un avis technique rendu par le CSTB Oui Non
      - D'une certification à jour délivrée par Qualibat ou Qualisport Oui Non
      - D'une qualification à jour délivrée par Qualibat ou Qualisport Oui Non
   Il convient de joindre une copie de l'attestation d'adhésion.

Faites-vous appel à des sous-traitants ? Oui Non

Fractionnement du paiement souhaité : Trimestre   Semestre   Annuel
ANTÉCÉDENTS D'ASSURANCE
Garanties RESPONSABILITÉ CIVILE EXPLOITATION :
Nom du précédent Assureur :     N° de contrat :
Le précédent contrat a-t-il été résilié pour sinistre par l'assureur ? Oui Non
SINISTRES SURVENUS DANS LES 36 DERNIERS MOIS : Oui Non


Garanties RESPONSABILITÉ CIVILE DÉCENNALE :
Nom du précédent Assureur :     N° de contrat :
Le précédent contrat a-t-il été résilié pour sinistre par l'assureur ? Oui Non
SINISTRES SURVENUS DANS LES 36 DERNIERS MOIS :
Date % de Responsabilité Circonstances Montant
Calendrier %
Calendrier %
Calendrier %
PIÉCES À JOINDRE AU DOSSIER
Pour le bon traitement de votre demande, merci de nous fournir les documents suivants :

• Si vous êtes un réseau organisé (franchise , contrat de concession...) : Oui

• Si vous êtes piscinier indépendant , présentation d'un dossier type : Oui
Je reconnais avoir été informé(e), conformément à l’Article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée : Du caractère obligatoire des réponses aux questions posées pour l’établissement des Conditions Particulières ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration prévues aux Articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances. Que les destinataires des données personnelles me concernant sont d’une part, et en vertu d’une autorisation de la Commission Nationale de l’Informatique et Libertés, les collaborateurs de l’assureur, responsable du traitement, tant en France que dans les DOM et TOM, dont la finalité est la souscription, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance et d’autre part ses intermédiaires, réassureurs, organismes professionnels habilités ainsi que les sous-traitants missionnés. Que mes données peuvent être utilisées dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l’exécution des autres contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel il appartient. Que je dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès de SMART Courtage Assurances 42 route d’Olivet 45100 ORLEANS -pour toute information me concernant. Que les données recueillies par l’assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par SMART Courtage Assurance à des fins de prospection commerciale.

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