Devis Responsabilité Civile Bureau d'études techniques

Cadre réservé apporteurs "Assumarisk'Group"

Code Apporteur:

*Professionnels de l’Assurances hors réseau "Assumarisk'Group"*
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Type d'apporteur :	Si "Agent" préciser votre Enseigne :

Questionnaire Bureau d'études techniques

ASSURÉ
COORDONNEES SOUSCRIPTEUR :
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Code Postal* :	Ville* :
Téléphone* :	Fax :
Email* :
Site web :
Code APE :	Code SIREN :
Forme juridique :
COORDONNEES DES FILIALES À ASSURER :
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Nom :
Adresse :
Si le nombre de filiale est supérieur à 3 veuillez nous retourner la liste de ces filiales par courrier, ou par email.
Date de création ou début de l'activité *
Description PRÉCISE de vos activités *(joindre les documents de présentation tels que plaquette commerciale, brochure et/ou une note de présentation)
Êtes-vous affilié à un organisme professionnel ? Oui Non
Si oui, lequel
Êtes-vous certifié par un organisme tel que APSAD, A2P, AFNOR...? Oui Non
Si oui, lequel

FONCTIONNEMENT DE LA SOCIÉTÉ ASSURÉE

Nombre de salariés :

Dernier exercice *	Exercice en cours	Exercice à venir

Dont ingénieurs	Dont ingénieurs	Dont ingénieurs

Principaux responsables (joindre un curriculum vitae des responsables techniques et/ou ingénieurs responsables) :

Nom / Prénom	Age	Attributtions	Formation / Expérience

VOTRE ACTIVITÉ

Montant du chiffre d'affaires réalisé (y compris les honoraires):

Période comptable du Calendrier

Dernier exercice *	Exercice en cours	Exercice à venir

Répartition en pourcentage de votre chiffre d'affaires (y compris les honoraires) :

	Dernier exercice	Exercice en cours	Exercice à venir
France
Reste du monde sauf USA / CANADA
Export USA / CANADA

Quels sont les 5 contrats les plus importants réalisés ces trois dernières années ?

Client	Nature du contrat	Montant du contrat	Durée

Quelle est la moyenne des contrats réalisés ?

Montant €. Durée

Quels sont les secteurs d'activité de vos principaux clients ?

Réalisez-vous ou avez-vous réalisé des missions dans les secteurs d'activités suivants ? (Cochez au moins une case)

Aéronautique / Spatial

Automobile

Nucléaire

Chimie / Pétrochimie / Pharmacie

Médical

Offshore

Ferroviaire

Génie civil / Bâtiment / Travaux Publics

Étude de sols / Géotechnique

Autre

Exerçez-vous des missions pour des projets dont le montant total dépasse 3 000 000 € ? Oui Non

Exerçez-vous des missions pour des projets dont la destination finale est la fabrication en série ? Oui Non

Êtes-vous amenés à intervenir sur des prototypes ? Oui Non

Utilisez-vous des techniques innovantes ? Oui Non (si Oui, joindre une note explicative précisant la nature et la destination)

Les missions exécutées sont-elles soumises à un examen effectué par un organisme ou bureau de contrôle? Oui Non

Avez-vous mis en place des procédures de contrôle interne ? Oui Non

Faites-vous appel à des sous-traitants ? Oui Non

Quel pourcentage de votre activité est sous-traité ? %

Quelle partie de votre activité est sous-traitée ?

Tous les recours sont-ils maintenus contre vos sous-traitants et leurs assureurs ? Oui Non

Imposez-vous une assurance RC Professionnelle à vos sous-traitants ? Oui Non

Vérifiez-vous que les sous-traitants possèdent un contrat d'assurances RC Exploitation et Professionnelle ? Oui Non

DOMAINES D'INTERVENTION

Répartition de votre chiffre d'affaires selon la mission et domaines d'activité : le chiffre d'affaires que vous déclarez doit inclure les honoraires que vous avez facturés.
Les garanties de notre contrat concerneront uniquement les activités que vous mentionnerez ci-dessous.

Missions	Pourcentage du chiffre d'affaires
Études pures	%
Conception	%
Suivi de réalisation	%
Contractant général / clé en main	%
Formation	%
Rédaction de documents techniques	%
Mise à disposition de personnel en mode régie	%
Coordination de projet	%
Management de projet	%
Suivi de maintenance	%
Maintenance	%
Autres (précisez):	%
Autres (précisez):	%
Autres (précisez):	%

Si vous exercez des missions de contractant général / clé en main:

- les prestations d'éxécution des travaux, de fabrication, d'installation, de montage sont-elles entièrement sous-traitées ? Oui Non

- réalisez-vous la fourniture d'équipements et / ou de matériaux ? Oui Non

Domaines d'activité	Pourcentage du chiffre d'affaires
Électronique	%
Électrique	%
Mécanique	%
Automatisme	%
Plasturgie	%
Environnement	%
Haute technologie	%
Autres (précisez):	%
Autres (précisez):	%
Autres (précisez):	%

ANTÉCÉDENTS DU RISQUE

Merci de nous communiquer les litiges que vous avez déclarés, indemnisés ou non, qui auraient pu ou non engager votre responsabilité, celle de vos précédents dirigeants, les membres de la direction ou vos employés (depuis les 5 dernières années) :

Circonstances	Date	Montant indemnisé
		€
		€
		€
		€

Des mesures ont-elles été prises pour éviter le renouvellement de sinistres de même nature que ceux déjà survenus ?
Oui Non

Avez-vous connaissance d'autres événements ou circonstances pouvant donner lieu dans l'avenir à la mise en jeu de la garantie d'assurance ? Oui Non

SITUATION D'ASSURANCE
Êtes-vous assuré en RC Exploitation ? Oui Non
Si oui, quel est votre assureur :
Êtiez-vous, les années passées, assuré pour les risques de RC Professionnelle dont vous demandez les garanties ? Oui Non
Si non, pourquoi ?
Assureur précédent :
N° de police :
Montant de la garantie :	€
Franchise RC Professionnelle :	€
Montant de la prime provisionnelle :	€
Taux de révision :
Avez-vous été titulaire d'un contrat de même nature ayant fait l'objet de la part du précédent assureur, d'une résiliation pour sinistre au cours des 12 derniers mois ? Oui Non
Motif du changment d'assureur ?

Date de prise d'effet souhaitée :
Montant de garantie souhaitée :	€
Fractionnement :	Semestriel Annuel
Échéance :	01/01

PIÉCES À JOINDRE AU DOSSIER
- Extrait de Kbis
- Le papier à en-tête du souscripteur
- Copie des contrats type ou principaux contrats
- Copie du questionnaire signé
• Si vous êtes créateur :
- CV des dirigeants et/ou des principaux responsables techniques
• Si vous êtiez précédemment assuré :
- Relevé de sinistralité