Devis Responsabilité Civile Diagnostic Immobilier

Cadre réservé apporteurs "Assumarisk'Group"

Code Apporteur:

*Professionnels de l’Assurances hors réseau "Assumarisk'Group"*
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Type d'apporteur :	Si "Agent" préciser votre Enseigne :

Questionnaire Diagnostic Immobilier

ASSURÉ
COORDONNEES SOUSCRIPTEUR :
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Code Postal* :	Ville* :
Téléphone* :	Fax :
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Site web :
Code APE :	Code SIREN :
Forme juridique :
COORDONNEES DES FILIALES À ASSURER :
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Nom :
Adresse :
Nom :
Adresse :
Si le nombre de filiale est supérieur à 3 veuillez nous retourner la liste de ces filiales par courrier, ou par email.
Date de création ou début de l'activité *
Description PRÉCISE de vos activités *(joindre les documents de présentation tels que plaquette commerciale, brochure et/ou une note de présentation)
Êtes-vous affilié à un organisme professionnel ? Oui Non
Si oui, lequel
Possédez-vous un label et/ou une certification ? Oui Non
Si oui, lequel

PERSONNEL

Nombre de salariés :

Dernier exercice *	Exercice en cours	Exercice à venir

Dont diagnostiqueurs	Dont diagnostiqueurs	Dont diagnostiqueurs

Pour chaque diagnostiqueur, veuillez fournir les informations suivantes :

Nom / Prénom	Formation (organisme)	Formation (durée)	Date de la formation	Domaine de compétence	Années d'expérience	Label apte (O/N)

VOTRE ACTIVITÉ

Montant du chiffre d'affaires réalisé (y compris les honoraires):

Période comptable du Calendrier

Répartition en pourcentage de votre chiffre d'affaires (y compris les honoraires) :

	Dernier exercice	Exercice en cours	Exercice à venir
France
Reste du monde sauf USA / CANADA
Export USA / CANADA

Veuillez indiquer les activités exercées, ainsi que la répartition de vo honoraires pour l'exercice passé:

Activité exercée	Pourcentage du chiffre d'affaires
Assainissement autonome	%
Contrôle Périodique Amiante	%
Diagnostic amiante avant travaux	%
Diagnostic amiante avant vente	%
Dossier technique amiante	%
Diagnostic gaz	%
Diagnostic termites	%
Etat parasitaire	%
Exposition au plomb (CREP)	%
Recherche de plomb avant travaux	%
Risques naturels et technologiques	%
Diagnostic de performance énergétique	%
Etat de l'installation intérieur de l'électricité	%
Diagnostic légionellose	%
Prêt conventionné : normes d'habilité	%
Diagnostic ascenseurs	%
Diagnostic pollution de sols	%
Recherche de métaux lourds	%
Vérification équipements et installations incendie	%
Diagnostic radon	%
Millièmes	%
Diagnostic monoxyde de carbone	%
Etat des lieux	%
Diagnostic Technique SRU	%
Diagnostic de risque d'intoxication au plomb dans les peintures (DRIP)	%
Diagnostic sécurité piscine	%
Autres (précisez):	%
Autres (précisez):	%
Autres (précisez):	%

Les rapports de missions sont-ils réalisés et saisis par les techniciens qui effectuent les missions ? Oui Non
Si non, merci de préciser :
Le rapport est-il signé par le technicien qui a effectué la mission ? Oui Non
Si non, merci de préciser :
Quels sont les 5 contrats les plus importants réalisés ces trois dernières années ?

Client	Nature du contrat	Montant du contrat	Durée

Faites-vous appel àdes sous-traitants ? Oui Non

Quel pourcentage de votre activité est sous-traité ? %

Quelle partie de votre activité est sous-traitée ?

Tous les recours sont-ils maintenus contre vos sous-traitants et leurs assureurs ? Oui Non

Imposez-vous une assurance RC Professionnelle à vos sous-traitants ? Oui Non

ANTÉCÉDENTS DU RISQUE

Merci de nous communiquer les litiges que vous avez déclarés, indemnisés ou non, qui auraient pu ou non engager votre responsabilité, celle de vos précédents dirigeants, les membres de la direction ou vos employés (depuis les 5 dernières années) :

Circonstances	Date	Montant indemnisé
		€
		€
		€
		€

Des mesures ont-elles été prises pour éviter le renouvellement de sinistres de même nature que ceux déjà survenus ?
Oui Non

Avez-vous connaissance d'autres événements ou circonstances pouvant donner lieu dans l'avenir à la mise en jeu de la garantie d'assurance ? Oui Non

SITUATION D'ASSURANCE
Êtes-vous assuré en RC Exploitation ? Oui Non
Si oui, quel est votre assureur :
Êtiez-vous, les années passées, assuré pour les risques de RC Professionnelle dont vous demandez les garanties ? Oui Non
Si non, pourquoi ?
Assureur précédent :
N° de police :
Montant de la garantie :	€
Franchise RC Professionnelle :	€
Montant de la prime provisionnelle :	€
Taux de révision :
Avez-vous été titulaire d'un contrat de même nature ayant fait l'objet de la part du précédent assureur, d'une résiliation pour sinistre au cours des 12 derniers mois ? Oui Non
Motif du changment d'assureur ?

Date de prise d'effet souhaitée :
Montant de garantie souhaitée :	€
Fractionnement :	Semestriel Annuel
Échéance :	01/01

PIÉCES À JOINDRE AU DOSSIER
- Extrait de Kbis
- Le papier à en-tête du souscripteur
- Copie des contrats type ou principaux contrats
- Copie du questionnaire signé
• Si vous êtes créateur :
- CV des dirigeants et/ou des principaux responsables techniques
• Si vous êtiez précédemment assuré :
- Relevé de sinistralité