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Questionnaire Métiers de la sécurité

ASSURÉ
COORDONNEES SOUSCRIPTEUR :
COORDONNEES DES FILIALES À ASSURER :
Si le nombre de filiale est supérieur à 3 veuillez nous retourner la liste de ces filiales par courrier, ou par email.

Date de création ou début de l'activité * Calendrier
Description PRÉCISE de vos activités *(joindre les documents de présentation tels que plaquette commerciale, brochure et/ou une note de présentation)
Êtes-vous affilié à un organisme professionnel ? Oui Non
Êtes-vous certifié par un organisme tel que APSAD, A2P, AFNOR...? Oui Non
FONCTIONNEMENT DE LA SOCIÉTÉ ASSURÉE
Nombre de salariés :
Dernier exercice * Exercice en cours Exercice à venir

Principaux responsables (joindre un curriculum vitae en cas de création) :

Nom / Prénom Age Attributtions Formation / Expérience
VOTRE ACTIVITÉ
Montant du chiffre d'affaires réalisé :
Période comptable du Calendrier au Calendrier
Dernier exercice * Exercice en cours Exercice à venir

Répartition en pourcentage de votre chiffre d'affaires (y compris les honoraires) :
Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir
France
Reste du monde sauf USA / CANADA
Export USA / CANADA
Filiale USA / CANADA
Si vous proposez des prestations hors de France, merci de préciser dans quel pays vous intervenez ou êtes susceptible d'intervenir :
Quels sont les 5 contrats les plus importants réalisés ces trois dernières années ?
Client Nature du contrat Montant du contrat Durée
Quelle est la moyenne des contrats réalisés ?
Montant €. Durée
Quelle est la répartition (en pourcentage) entre clientèle de particuliers et clientèle entreprises ?
Particuliers % Entreprises %
Quels sont les secteurs d'activité de vos principaux clients ?
Faites-vous appel à des sous-traitants ? Oui Non
Quel pourcentage de votre activité est sous-traité ? %
Quelle partie de votre activité est sous-traitée ?
Tous les recours sont-ils maintenus contre vos sous-traitants et leurs assureurs ? Oui Non
Imposez-vous une assurance RC Professionnelle à vos sous-traitants ? Oui Non
DOMAINES D'INTERVENTION

Domaines d'intervention Oui Non
Dépots pétroliers
Commerce, grande distribution
Salons, foires, expositions
Chantiers
Sites portuaires
Sites aéroportuaires
Sites militaires ou classés secret défense
Sites hospitaliers
Sites industriels
Sites nucléaires
Entrepôts
Bijouteries
Banques
IGH (Immeuble de Grande Hauteur)
Autres (précisez):
Autres (précisez):
Autres (précisez):

Répartition de votre chiffre d'affaires selon la nature des interventions et domaines d'activité.
Les garanties de notre contrat concerneront uniquement les activités que vous mentionnerez ci-dessous.
Activité Pourcentage du chiffre d'affaires
Gardiennage, surveillance, filtrage %
Sécurité incendie %
Télésurveillance %
Transport de fonds %
Garde rappochée %
Enquêteur / détective privé %
Autres (précisez): %
Autres (précisez): %
Autres (précisez): %

Acceptez-vous les clauses d'engagement de délai d'intervention ? Oui Non
Quelles sont les mesures de conservation et d'utilisation des clés confiées :
Sont-elles formalisées et sous quelle forme ?
Utilisez-vous des armes dans le cadre de vos activités professionnelles ? Oui Non
Proposez-vous des prestations de garde rapprochée ? Oui Non
(si oui, merci de nous adresser les CV de vos salariés)
Pour quelle typologie de client (homme politique,personnalité, chef d'entreprise...)
CONTRAT (joindre un exemplaire de votre contrat type ou principal)
Utilisez-vous un conseil juridique pour la rédaction de vos contrats ? Oui Non
Utilisez-vous un conseil juridique pour la négociation de vos contrats les plus importants ? Oui Non
Insérez-vous une limitation de responsabilité dans vos contrats? Toujours Parfois Jamais
Acceptez-vous une responsabilité pour les dommages indirects ? Toujours Parfois Jamais
ANTÉCÉDENTS DU RISQUE
Merci de nous communiquer les litiges que vous avez déclarés, indemnisés ou non, qui auraient pu ou non engager votre responsabilité, celle de vos précédents dirigeants, les membres de la direction ou vos employés (depuis les 5 dernières années) :
Circonstances Date Montant indemnisé
Calendrier €
Calendrier €
Calendrier €
Calendrier €
Des mesures ont-elles été prises pour éviter le renouvellement de sinistres de même nature que ceux déjà survenus ?
Oui Non
Avez-vous connaissance d'autres événements ou circonstances pouvant donner lieu dans l'avenir à la mise en jeu de la garantie d'assurance ? Oui Non
SITUATION D'ASSURANCE
Êtes-vous assuré en RC Exploitation ? Oui Non
Êtiez-vous, les années passées, assuré pour les risques de RC Professionnelle dont vous demandez les garanties ?
Oui Non
Assureur précédent :
N° de police :
Montant de la garantie : €
Franchise RC Professionnelle : €
Montant de la prime provisionnelle : €
Taux de révision :
Avez-vous été titulaire d'un contrat de même nature ayant fait l'objet de la part du précédent assureur, d'une résiliation pour sinistre au cours des 12 derniers mois ? Oui Non
Motif du changment d'assureur ?
Date de prise d'effet souhaitée : Calendrier
Montant de garantie souhaitée : €
Fractionnement : Semestriel Annuel
Échéance : 01/01
PIÉCES À JOINDRE AU DOSSIER
- Extrait de Kbis
- Le papier à en-tête du souscripteur
- Copie des contrats type ou principaux contrats
- Copie du questionnaire signé

• Si vous êtes créateur :
- CV des dirigeants et/ou des principaux responsables techniques

• Si vous êtiez précédemment assuré :
- Relevé de sinistralité
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