Devis Responsabilité Civile Technologies de l'information

ASSURÉ
COORDONNEES SOUSCRIPTEUR :
Nom* :
Adresse* :
Code Postal* :	Ville* :
Téléphone* :	Fax :
Email* :
Site web :
Code APE :	Code SIREN :
Forme juridique :
COORDONNEES DES FILIALES À ASSURER :
Nom :
Adresse :
Nom :
Adresse :
Nom :
Adresse :
Si le nombre de filiale est supérieur à 3 veuillez nous retourner la liste de ces filiales par courrier, ou par email.
Date de création ou début de l'activité *
Description PRÉCISE de vos activités *(joindre les documents de présentation tels que plaquette commerciale, brochure et/ou une note de présentation)
Êtes-vous affilié à un organisme professionnel ? Oui Non
Si oui, lequel

VOTRE ACTIVITÉ

Montant du chiffre d'affaires réalisé :

Période comptable du Calendrier

Dernier exercice *	Exercice en cours	Exercice à venir

Répartition en pourcentage de votre chiffre d'affaires (y compris les honoraires) :

	Dernier exercice	Exercice en cours	Exercice à venir
France
Reste du monde sauf USA / CANADA
Export USA / CANADA
Filiale USA / CANADA

Quels sont les 5 contrats les plus importants réalisés ces trois dernières années ?

Client	Nature du contrat	Montant du contrat	Durée

Quelle est la moyenne des contrats réalisés ?

Montant €. Durée

Quelle est la répartition (en pourcentage) entre clientèle de particuliers et clientèle entreprises ?

Particuliers % Entreprises %

Quels sont les secteurs d'activité de vos principaux clients ?

Faites-vous appel à des sous-traitants ? Oui Non

Quel pourcentage de votre activité est sous-traité ? %

Quelle partie de votre activité est sous-traitée ?

Tous les recours sont-ils maintenus contre vos sous-traitants et leurs assureurs ? Oui Non

Imposez-vous une assurance RC Professionnelle à vos sous-traitants ? Oui Non

Vérifiez-vous que les sous-traitants possèdent un contrat d'assurances RC Exploitation et Professionnelle ? Oui Non

DOMAINES D'INTERVENTION

Répartition de votre chiffre d'affaires selon la nature des interventions et domaines d'activité : le chiffre d'affaires que vous déclarez doit inclure les honoraires que vous avez facturés.
Les garanties de notre contrat concerneront uniquement les activités que vous mentionnerez ci-dessous.

Hardware	Pourcentage du chiffre d'affaires
Vente de matériel informatique propre marque sans fabrication	%
Vente de matériel informatique autre marque	%
Installation de matériel infomatique	%
Maintenance de matériel informatique	%

Logiciels	Pourcentage du chiffre d'affaires
Vente de logiciels informatiques conçus par des tiers	%
Édition de logiciels	%
Édition de progiciels	%
Installation / configuration et paramétrage de logiciels	%
Intégration de logiciel ou d'applicatif	%
Développement de moyens de paiement sécurisé	%
Développement de logiciels de sécurité	%
Développement d'applications de jeux vidéo	%
Développement d'applications spécifiques / à façon	%
Maintenance de logiciels	%

Services	Pourcentage du chiffre d'affaires
Conseil en systèmes d'information	%
Conseil en télécommunication	%
Formation en systèmes d'information	%
Délégation de personnel en mode régie	%
Infogérance	%
Hébergement d'applications	%
Opérateur de télécommunication	%
Développement d'applications de jeux vidéo	%
Activités de banques de données	%

Web	Pourcentage du chiffre d'affaires
Création de sites Internet	%
Enregistrement de nom de domaine	%
Vente de nom de domaine	%
Gestion de sites Internet	%
Fournisseur d'accès Internet	%

HÉBERGEMENT
Les sites sont hébergés:	Par vous
	Par un tiers (joindre une copie du contrat)
Hébergez-vous des sites marchands ? Oui Non
Quelles mesures de protections physiques avez-vous mises en place pour le centre d'hébergement ?

Avez-vous mis en place une procédure pour la gestion des réclamations relatives au contenu des sites ? Oui Non
Si oui, laquelle ?
Merci de nous communiquer la liste des 3 principaux sites hébergés et leur nature :

Site	Nature

CRÉATION DE SITE INTERNET

Lorsque vous créez des pages Internet pour le compte de clients, approuvent-ils le contenu avant diffusion? Oui Non

Vous assurez-vous de la propriété intellectuelle (copyrights, droits de marques...) ou de l'obtention des licences d'utilisation de toutes les images, sons ou musiques qui sont utilisés dans les pages web ou les sites ? Oui Non

PRÉVENTION

Quels moyens anti-intrusion avez-vous mis en place sur votre système informatique ?

Quels moyens techniques avez-vous mis en place en vue d'éviter la transmission de virus infomatique ?

Avez-vous une personne responsable de la sécurité informatique ? Oui Non

ANTÉCÉDENTS DU RISQUE

Merci de nous communiquer les litiges que vous avez déclarés, indemnisés ou non, qui auraient pu ou non engager votre responsabilité, celle de vos précédents dirigeants, les membres de la direction ou vos employés (depuis les 5 dernières années) :

Circonstances	Date	Montant indemnisé
		€
		€
		€
		€

Des mesures ont-elles été prises pour éviter le renouvellement de sinistres de même nature que ceux déjà survenus ?
Oui Non

Avez-vous connaissance d'autres événements ou circonstances pouvant donner lieu dans l'avenir à la mise en jeu de la garantie d'assurance ? Oui Non

SITUATION D'ASSURANCE
Êtes-vous assuré en RC Exploitation ? Oui Non
Si oui, quel est votre assureur :
Êtiez-vous, les années passées, assuré pour les risques de RC Professionnelle dont vous demandez les garanties ? Oui Non
Si non, pourquoi ?
Assureur précédent :
N° de police :
Montant de la garantie :	€
Franchise RC Professionnelle :	€
Montant de la prime provisionnelle :	€
Taux de révision :
Avez-vous été titulaire d'un contrat de même nature ayant fait l'objet de la part du précédent assureur, d'une résiliation pour sinistre au cours des 12 derniers mois ? Oui Non
Motif du changment d'assureur ?

Date de prise d'effet souhaitée :
Montant de garantie souhaitée :	€
Fractionnement :	Semestriel Annuel
Échéance :	01/01

PIÉCES À JOINDRE AU DOSSIER
- Extrait de Kbis
- Le papier à en-tête du souscripteur
- Copie des contrats type ou principaux contrats
- Copie du questionnaire signé
• Si vous êtes créateur :
- CV des dirigeants et/ou des principaux responsables techniques
• Si vous êtiez précédemment assuré :
- Relevé de sinistralité

*Professionnels de l’Assurances hors réseau "Assumarisk'Group"*
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Téléphone :	Fax :
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Type d'apporteur :	Si "Agent" préciser votre Enseigne :

Nom / Prénom	Age	Attributtions	Formation / Expérience

DÉTACHEMENT DE PERSONNEL
Sous quelle forme détachez-vous du personnel chez vos clients ?
Régie %	Forfait %