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Questionnaire Garantie Décennale

Calendrier
Fractionnement souhaité :
ASSURE
COORDONNEES SOUSCRIPTEUR :
Etes-vous titulaire de contrats : AXA :
AGF :
Autre :
ANTECEDENTS DU RISQUE - ANCIENNETE - EXPERIENCE
(joindre un Relevé d'informations de votre précédent assureur)
Etes-vous, ou avez-vous été assuré sans interruption pour le même risque ?
Ancienneté de votre entreprise - Votre expérience professionnelle
Votre entreprise a-t-elle été créée depuis moins de 6 mois ? OUINON Calendrier
Quelle est la date de début de votre activité professionnelle dans le BTP(y compris en tant de salarié) ?         Calendrier
Décrivez votre expérience professionnelle dans le métier (fournir un CV) :
Date de naissance du Proposant : Calendrier
ELEMENTS CHIFFRES
Effectif réel total: personnes, dont (détailler) : Chef d'entreprise: Conjoint: Membre(s) de la famille:
Salarié(s): Apprenti(s):
Nota : Au sens du contrat ne sont pas comptés dans l'effectif, dans la limite de 3 personnes, le chef d'entreprise, son conjoint, ses Ascendants, descendants, collatéraux, et ses apprentis.
Soit un effectif pris en compte de personnes

Votre chiffre d'affaires
Le CA "travaux" réalisé dans le domaine du bâtiment ou des travaux publics.
Exercice CA travaux réalisé dans le domaine du bâtiment et des travaux publics (hors taxes) en €
CA total HT % réalisé en propre % donné en sous-traitance
Dernier exercice, ou prévisionnel
Exercice N-1
Exercice N-2
Ventilation du CA des travaux réalisés dans le domaine du bâtiment ou des travaux publics
% de ces activités réalisés dans le domaine du bâtiment % de ces activités réalisés dans le domaine des travaux publics

Le CA " travaux " réalisé dans un domaine autre que le BTP :
Si vous effectuez des travaux dans un domaine autre que le BTP, précisez la nature de ceux-ci (ex : électricité industrielle, chaudronnerie, charpenterie de marine, fluides industriels...)
Exercice CA travaux réalisé dans un domaine autre que le bâtiment travaux publics (en €)
Dernier exercice, ou prévisionnel
Exercice N-1
Exercice N-2
Le CA négoce de matériaux :
Si vous effectuez des activités de négoce de matériaux, précisez la nature de celle-ci :

Exercice CA négoce de matériaux (en €)
Dernier exercice, ou prévisionnel
Exercice N-1
Exercice N-2
CERTIFICATION / QUALIFICATION
Etes-vous titulaire d'une qualification ou d'une certification ? OUI NON
LOCALISATION GEOGRAPHIQUE DES TRAVAUX
Où exercez-vous vos travaux ? France métropolitaine Europe DOM TOM COM
Autres pays (lesquels) :
CHAMP D'APPLICATION
Nomenclature d'activités :

Les activités spécifiques peuvent être garanties dans la formule Globale Construction lorsque l'entreprise est titulaire d'une qualification, ou d'une expèrience d'au moins 3 années.

NB : Les activités réservées doivent faire l'objet d'un examen particulier.
ACTIVITES "TRAVAUX" REALISEES DANS LE DOMAINE DU BATIMENT : OUI / NON
ACTIVITES "TRAVAUX " REALISEES DANS LE DOMAINE DU GENIE CIVIL : OUI / NON
PIÉCES À JOINDRE AU DOSSIER
• Si vous êtes créateur d'entreprise :
- Copie de la carte d'inscription au registre du commerce
- Copie de la carte d'inscription au répertoire des métiers
- Le papier à en-tête du souscripteur
- Justificatifs de l'expérience et/ou formation professionnelle d'au moins 2 ans (CV , copie attestation de travail ... du dirigeant et/ou des salaries attestant une expérience professionnelle dans les différentes activités pratiquées )
- Prévisionnel établi par un comptable indépendant

• En cas d'entreprise déjà assurée, l'entreprise ou l'artisan doit nous fournir :
- La statistique sinistres de la compagnie précédente
- La dernière déclaration URSSAF
- Extrait de Kbis
- Copie de la carte d'inscription au répertoire des métiers (RM)
Je reconnais avoir été informé(e), conformément à l’Article 32 de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée : Du caractère obligatoire des réponses aux questions posées pour l’établissement des Conditions Particulières ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration prévues aux Articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances. Que les destinataires des données personnelles me concernant sont d’une part, et en vertu d’une autorisation de la Commission Nationale de l’Informatique et Libertés, les collaborateurs de l’assureur, responsable du traitement, tant en France que dans les DOM et TOM, dont la finalité est la souscription, la gestion et l’exécution des contrats d’assurance et d’autre part ses intermédiaires, réassureurs, organismes professionnels habilités ainsi que les sous-traitants missionnés. Que mes données peuvent être utilisées dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l’exécution des autres contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel il appartient. Que je dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès de SMART Courtage Assurances 42 route d’Olivet 45100 ORLEANS -pour toute information me concernant. Que les données recueillies par l’assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par SMART Courtage Assurance à des fins de prospection commerciale.

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